商标异议复审申请书范本怎么写？

商标：XXXXXXX 类别：XXXXXXX 初步审定号/国际注册号：XXXXXXX 异议裁定发文号：XXXXXXX

申请人名称：XXXXXXX 通讯地址：XXXXXXX 邮政编码：XXXXXXX 联系人：XXXXXXX 联系电话(含区号)：XXXXXXX

商标代理组织名称：XXXXXXX 联系人：XXXXXXX 联系电话(含区号)：XXXXXXX

被申请人名称：XXXXXXX 地址：XXXXXXX

同时/曾在哪些类别对相同商标提出评审申请：

是否需要提交补充证据材料：是□;否□申请人章戳(签字)

商标代理组织章戳代理人签字：XXXXXXX

XXXX 年 XX 月 XX 日